Работы Ховарда Ходиса я цитирую в своих статьях на протяжении нескольких лет. Если вы читали у меня про «окно» для гормональной терапии после менопаузы, почти наверняка там стояла ссылка на его исследования. Ходис – кардиолог, он руководит лабораторией по изучению атеросклероза в Университете Южной Калифорнии. Его тема – что женские гормоны делают с артериями.
В сентябре я специально выделила два дня, чтобы послушать его вживую на конференции в Майами. Он прочитал два доклада, про гормоны и рак груди и про гормоны и сердце. Второй начал с причин смерти женщин в США: на болезни сердца и сосудов, по его первому слайду, приходится 53 % смертей, на рак груди 4 %.
Ниже – что он показал про сосуды, смертность, статины и кости, и коротко про рак груди. Если нужно сразу к делу, прокрутите к разделу «Что спросить у врача». Это разбор докладов. Начинать, менять или отменять терапию стоит только вместе с врачом!
Эстрадиол и сосуды: что показало исследование ELITE
Главная работа группы Ходиса называется ELITE. В ней участвовали 643 здоровые женщины без болезней сердца и диабета. Их случайно распределили на две группы: одни пили таблетки биоидентичного эстрадиола по 1 мг в день, другие пустышку. Женщины с сохранённой маткой вдобавок получали прогестерон вагинальным гелем 10 дней в месяц (или гель-пустышку). Эстрадиол – тот же гормон, который до менопаузы вырабатывали яичники.
Каждые полгода участницам делали УЗИ сонной артерии на шее и мерили толщину её стенки. С годами стенка утолщается у всех, это ранний признак атеросклероза, задолго до инфаркта. Вопрос был в скорости.
Женщин заранее разделили по сроку. Одни начали лечение в первые 6 лет после менопаузы, в среднем в 55 лет. Другие через 10 лет и позже, в среднем в 64. Через 5 лет у начавших рано стенка артерии на эстрадиоле утолщалась почти вдвое медленнее, чем на пустышке. У начавших через 10 лет и позже разницы с пустышкой не было (PMID 27028912).
Препарат и исследователи одни и те же, различался только срок старта. Отложения кальция в артериях сердца, которые смотрели на КТ в конце исследования, от пустышки не отличались ни в одной группе.
Почему важно, когда начать
Объяснение Ходиса такое. Жировые полоски в артериях есть у всех, их находят даже у детей до рождения. Пока внутренняя оболочка сосуда здорова, эстроген её поддерживает: артерия лучше расширяется, «плохой» холестерин ЛПНП меньше окисляется. Главный посредник здесь оксид азота, вещество, которое расслабляет стенку сосуда. С годами после менопаузы артерия теряет чувствительность к эстрогену.
Если в артерии уже есть сформированная бляшка, картина другая. По данным его группы, в первые месяцы после старта гормонов бляшка может стать менее устойчивой, а её разрыв и есть инфаркт. Они проверили это в испытании WELL-HART у женщин с уже диагностированной болезнью сердца: ни эстрадиол, ни эстрадиол с медроксипрогестероном (синтетическим аналогом прогестерона) не замедлили сужение артерий сердца по сравнению с пустышкой (PMID 12904518). Бляшку по самочувствию не определить, её видно только на обследовании.
Так Ходис объясняет, почему большое американское исследование WHI в 2002 году защиты сердца не нашло. Средний возраст участниц был 63 года (PMID 32721007), и большинство начинали гормоны через много лет после менопаузы. В наблюдениях, где защиту сердца видели десятилетиями, женщины начинали в первые годы. Ходис называет это гипотезой окна: польза для сосудов зависит от того, когда начали.
Окно теперь записано и в американской инструкции. 10 ноября 2025 года FDA, американская служба по контролю за лекарствами, убрала с гормональной терапии самое строгое предупреждение о рисках, которое печатают в инструкции в чёрной рамке. Противопоказания остались, и предупреждение про матку тоже, о нём ниже. В инструкции появилось: начинать до 60 лет или в первые 10 лет после менопаузы (PMID 41212720).
Смертность у начавших до 60 лет
Толщина стенки артерии – промежуточный показатель. Женщину интересует другое: сколько она проживёт. В 2015 году Кокрейновский обзор, независимая сводка испытаний, собрал 19 работ, где женщин случайно распределяли на гормоны или пустышку, всего 40 410 участниц. Везде это были таблетки, и самые крупные испытания проводились на эквинных эстрогенах. Это смесь эстрогенов из мочи кобыл, часть из них в организме женщины не встречается. Эстрадиол в ELITE – другой препарат, такой же, как собственный эстроген женщины.
У женщин, начавших терапию до 60 лет или в первые 10 лет после менопаузы, на каждые 10 смертей без терапии приходилось 7 на гормональной терапии. Инфарктов и смертей от болезней сердца было примерно вдвое меньше. У начавших позже разница по смертности исчезла, инсультов на гормонах стало больше (PMID 25754617).
Смертность ни в одном из этих испытаний не была главной целью, поэтому Ходис говорит осторожно: данные сходятся в одну сторону, но доказанной причиной это считать пока рано.
Статины у женщин без болезни сердца
Дальше Ходис показал, что делают у женщин статины, которые назначают для профилактики людям без болезни сердца.
В 2010 году итальянские кардиологи объединили 8 испытаний статинов у людей без болезни сердца, почти 50 тысяч человек, и посмотрели отдельно на мужчин и женщин. У мужчин на статинах сердечных приступов было на 41 % меньше. У женщин – почти столько же, сколько без таблеток: 95 на каждые 100. Общая смертность за 3–5 лет не снизилась ни у мужчин, ни у женщин (PMID 18793814). В большом испытании розувастатина HOPE-3 у женщин разница тоже не отличалась от случайной (PMID 27040132).
Если вам назначен статин, не отменяйте его сами, обсудите это с врачом. При болезни сердца статины нужны (если нет более современной альтернативы): тем, кто перенёс инфаркт или живёт с бляшками в артериях сердца, они помогают, и у женщин тоже.
Ещё одну причину смотреть на женщин отдельно он видит в диабете. Во Фрамингемском исследовании, где десятилетиями наблюдают жителей одного американского города, диабет сильнее повышал риск болезней сердца у женщин, чем у мужчин (PMID 4061265). По словам Ходиса, статины немного повышают риск диабета, а гормональная терапия в крупных испытаниях его снижала. В самой WHI у женщин, принимавших статины, диабет появлялся примерно в 1,5 раза чаще (PMID 22231607). Это наблюдение, и причину оно не доказывает. А в испытании WHI на эквинных эстрогенах с медроксипрогестероном диабета на гормонах было на 21 % меньше, чем на пустышке (PMID 15252707).
Кости: переломы бедра после отмены гормонов
Летом 2002 года, после первых новостей из WHI, миллионы женщин в США резко бросили гормоны. Группа Ходиса наблюдала 80 955 женщин из калифорнийской медицинской сети Kaiser Permanente, которым было 60 лет и больше и которые на тот момент получали гормональную терапию. Через 6,5 года у прекративших переломов бедра было в 1,55 раза больше, чем у продолжавших. Рост был виден уже через 2 года после отмены и нарастал со временем: у женщин, проживших без гормонов больше 5 лет, переломов было в 1,77 раза больше (PMID 21775911). Защита костей, по выводу авторов, уходила примерно за 2 года.
Это наблюдение, женщин никто не распределял случайно. Бросившие гормоны могли отличаться от продолжавших чем-то ещё, поэтому доказательством причины эти данные не считаются.
Испытание со случайным распределением есть в самой WHI. У женщин, принимавших конские эстрогены с медроксипрогестероном, переломов бедра было примерно на треть меньше, чем на пустышке, всех переломов вместе – примерно на четверть меньше (PMID 12117397). Ходис напомнил, что в США гормональная терапия одобрена в том числе для профилактики остеопороза.
Что происходит с сердцем после отмены
В Финляндии проследили 332 202 женщины, прекратившие гормональную терапию с 1994 по 2009 год. В первый год после отмены от болезней сердца они умирали примерно на четверть чаще, чем в среднем женщины того же возраста в стране, от инсульта – больше чем в полтора раза чаще. У бросивших до 60 лет смертей от болезней сердца в первый год было почти вдвое больше среднего. После первого года риск опускался ниже среднего (PMID 26414962).
Это тоже наблюдение, и причину оно не доказывает. Финские авторы по итогам усомнились в привычке ежегодно отменять гормоны «на проверку», справится ли женщина без них. Ходис считает, что сосуд резко теряет поддержку эстрогена, и советует начинать рано и не бросать без причины.
Прекращать или продолжать терапию решайте вместе с врачом. Бывают ситуации, когда отменить нужно, например кровотечение из матки неясной причины или что-то иное, что сложно скорректировать.
Рак груди: что показала WHI
В самом большом исследовании, WHI, женщины принимали эквинные эстрогены с синтетическим прогестагеном медроксипрогестероном, набирали их в 1990-е. В первом отчёте 2002 года рака груди на гормонах было больше, чем на пустышке: 8 лишних случаев на 10 000 женщин за год (PMID 12117397).
Потом эти данные пересчитали так, как исследователи заранее собирались по своему протоколу. По данным 2003 года риск на гормонах выходил в 1,24 раза выше, чем на пустышке, но такую маленькую разницу уже нельзя отличить от случайного совпадения (PMID 28281363). За 20 лет наблюдения на синтетическом эстрогене всё-таки набралось больше случаев рака груди, чем на пустышке, а умирали от него примерно одинаково (PMID 32721007).
Значит, риск рака груди на этом препарате есть, и он небольшой. Эстрадиол с микронизированным прогестероном (тот же прогестерон, что вырабатывает организм) в WHI не изучали.
Чтобы показать масштаб, Ходис поставил этот риск в один ряд с привычными вещами. У курения и диабета связь с раком груди сильнее (по его обзору 2013 года). В одном наблюдении за женщинами 55–74 лет рак груди чаще встречался и у тех, кто больше 10 лет принимал некоторые таблетки от давления, блокаторы кальциевых каналов (PMID 23921840). Ходис приводил их для масштаба. Отменять из-за этого таблетки от давления не нужно, верно?
В другой части WHI женщины принимали эквинные эстрогены без прогестагена. Там рака груди стало меньше, и смертей от него тоже (PMID 32721007). Все участницы этой группы перенесли удаление матки. Эстроген без прогестерона можно только женщинам без матки. Если матка сохранена, эстроген назначают только вместе с прогестероном, иначе растёт риск рака слизистой матки. Это предупреждение FDA в инструкции оставила.
Чего эти данные не показывают
ELITE мерила толщину стенки артерии, инфарктов и смертей в ней не считали. Исследование проводилось в одном центре.
Все данные о смертности получены на таблетках. По пластырю сравнительных данных почти нет. Ходис сказал так: трудно представить, чтобы при равной дозе исход отличался, но опереться пока не на что. При этом, по его словам, пластырь возможно реже даёт тромбы в венах, и у многих врачей он стал выбором при отсутствии других данных.
Цифры про рак груди получены на эквинных эстрогенах с медроксипрогестероном. Эстрадиол с микронизированным прогестероном – другие молекулы, и переносить на них результаты WHI в любую сторону нельзя.
Возраст до 60 лет – время, когда польза вероятнее. Но сам по себе он не причина начинать: у гормонов есть противопоказания, и решает врач.
Что спросить у врача
Для начала стоит знать свои данные: сколько вам лет и сколько прошло с последней менструации. Если меньше 60 лет или меньше 10 лет после менопаузы, вы внутри окна.
Дальше – обследования, которые покажут, в каком состоянии сосуды и кости:
- липидный профиль (холестерин и его фракции);
- глюкоза натощак и гликированный гемоглобин, он показывает средний сахар за 3 месяца;
- плотность костей (денситометрия), если врач видит показания;
- при показаниях УЗИ сонных артерий или КТ на кальций в артериях сердца, чтобы понять, есть ли уже бляшки.
Вопросы, которые я бы задала врачу на месте пациентки:
- Мне меньше 60 лет или с менопаузы прошло меньше 10 лет? Подходит ли мне терапия?
- Есть ли у меня причины гормоны не принимать: тромбы в прошлом, рак, болезни печени?
- Какой препарат вы предлагаете: эстрадиол или конские эстрогены? Если матка сохранена, какой будет прогестерон?
- Что с моими сосудами сейчас: липиды, сахар, нужно ли УЗИ сонных артерий?
- Таблетка или пластырь: что безопаснее именно для меня?
- Что будет с сердцем и костями, если терапию прервать?
Ни один из вопросов не заменяет врача, но с ними на приёме будет о чём говорить.
Личный взгляд
Из этих данных не следует, что гормоны нужны каждой женщине после 50. Окно – условие, при котором польза вероятнее. Рак груди на комбинированной терапии эквинными (лошадиными) эстрогенами тоже никуда не делся, пусть риск и небольшой.
Если вы в первые годы после менопаузы, о гормонах стоит говорить с врачом вместе с разговором о сердце и костях, и лучше до 60 лет. Если вы уже принимаете статин или гормоны, данные Ходиса дают повод обсудить с врачом план целиком, ничего не отменяя самостоятельно.
Я продолжу ссылаться на ELITE, теперь с теми оговорками, которые Ходис проговаривал сам. И записала себе его правило чтения статей для вас: доверяй, но проверяй. Не останавливайся на кратком изложении и выводах, смотри таблицы и приложения, читай статью целиком.
Вопросы, которые мне задают очень часто
Мне больше 60. Начинать гормоны уже поздно?
Большинство данных о пользе для сердца получено у женщин, начавших до 60 лет или в первые 10 лет после менопаузы. После этого срока, по словам Ходиса, риски выше: с возрастом растёт риск тромбов, и гормоны могут его добавить. Есть работы о старте после 65, но данных мало. Если вы думаете о старте после 60, обсудите это с врачом: решение принимают по вашему здоровью, сосудам и причинам, по которым нужна терапия.
Кому гормоны нельзя?
Среди противопоказаний – рак молочной железы (хотя на конференциях уже не первый год мы видим много кейсов длительного назначения гормональной терапии после перенесенной онкологии), тромбы в венах или тромбоэмболия (оторвавшийся тромб закупорил сосуд) в прошлом, инфаркт или инсульт, кровотечение из матки без выясненной причины, тяжёлые болезни печени. Полный список и ваши личные риски разбирает врач. Если у вас есть что-то из этого списка или вы не уверены, обсудите это с врачом до начала терапии.
Я принимаю статин. Можно заменить его гормонами?
Сами статин не отменяйте, обсудите с врачом. Данные о слабом эффекте статинов у женщин касаются тех, у кого нет болезни сердца. Если болезнь сердца есть, статин нужен. Ходис советует держать холестерин по рекомендациям и добавлять гормоны, если они показаны.
Если я начну, бросить уже нельзя?
Можно. В финских данных в первый год после отмены смертей от болезней сердца было больше среднего, а защита костей уходила примерно за 2 года. Поэтому отменять стоит только по веской причине и по плану, вместе с врачом, чтобы не терять защитный эффект.
Эстроген без прогестерона безопаснее для груди?
В WHI лошадиные эстрогены без прогестагена рак груди не повышали, но их давали только женщинам без матки. При сохранённой матке эстроген без прогестерона повышает риск рака слизистой матки, поэтому его назначают только вместе с прогестероном.
Таблетка или пластырь?
Сложный вопрос, с одной стороны пластырь безопаснее, с другой — по сердечно-сосудистым рискам пока что данных по персональному биоидентичному эстроген больше. По смертности сравнительных данных почти нет: все испытания проводились на таблетках. Форму подбирает врач под вас.
Источники
- Hodis HN et al. Vascular Effects of Early versus Late Postmenopausal Treatment with Estradiol (ELITE). N Engl J Med, 2016. PMID 27028912. Утолщение стенки сонной артерии в ранней группе 0,0044 мм в год на эстрадиоле против 0,0078 на пустышке; в поздней 0,0100 против 0,0088.
- Hodis HN et al. Hormone therapy and the progression of coronary-artery atherosclerosis in postmenopausal women (WELL-HART). N Engl J Med, 2003. PMID 12904518.
- Boardman HM et al. Hormone therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev, 2015. PMID 25754617. Старт до 10 лет от менопаузы: общая смертность RR 0,70 (0,52–0,95), ИБС RR 0,52 (0,29–0,96), венозные тромбоэмболии RR 1,74 (1,11–2,73).
- Makary MA et al. Updated Labeling for Menopausal Hormone Therapy. JAMA, 2026. PMID 41212720.
- Petretta M et al. Impact of gender in primary prevention of coronary heart disease with statin therapy: a meta-analysis. Int J Cardiol, 2010. PMID 18793814. 8 испытаний; ИБС у мужчин 0,59 (0,48–0,74), у женщин 0,95 (0,78–1,16) без испытаний со смешанной профилактикой; общая смертность у женщин 0,96 (0,81–1,13).
- Yusuf S et al. Cholesterol Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease (HOPE-3). N Engl J Med, 2016. PMID 27040132. Данные по женщинам – в приложении к статье.
- Kannel WB. Lipids, diabetes, and coronary heart disease: insights from the Framingham Study. Am Heart J, 1985. PMID 4061265.
- Culver AL et al. Statin use and risk of diabetes mellitus in postmenopausal women in the Women’s Health Initiative. Arch Intern Med, 2012. PMID 22231607. HR 1,71; с поправками 1,48 (1,38–1,59).
- Margolis KL et al. Effect of oestrogen plus progestin on the incidence of diabetes in postmenopausal women (WHI). Diabetologia, 2004. PMID 15252707. HR 0,79 (0,67–0,93).
- Karim R et al. Hip fracture in postmenopausal women after cessation of hormone therapy. Menopause, 2011. PMID 21775911. HR 1,55 (1,36–1,77); через 2 года после отмены 1,52 (1,26–1,84). Через 5 лет без терапии 1,77 – по полному тексту статьи.
- Rossouw JE et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women (WHI). JAMA, 2002. PMID 12117397. Переломы бедра HR 0,66, все переломы 0,76; рак груди HR 1,26, 8 дополнительных случаев на 10 000 женщин в год.
- Mikkola TS et al. Increased Cardiovascular Mortality Risk in Women Discontinuing Postmenopausal Hormone Therapy. J Clin Endocrinol Metab, 2015. PMID 26414962. Первый год после отмены, сравнение с населением того же возраста: сердечная смертность 1,26 (1,16–1,37), инсульт 1,63 (1,47–1,79), при отмене до 60 лет 1,94 (1,51–2,48); после первого года 0,75 и 0,89.
- Langer RD. The evidence base for HRT: what can we believe? Climacteric, 2017. PMID 28281363. Рак груди в WHI с поправками из протокола: HR 1,24 (0,97–1,59) по данным 2003 года.
- Chlebowski RT et al. Association of Menopausal Hormone Therapy With Breast Cancer Incidence and Mortality During Long-term Follow-up of the WHI Randomized Clinical Trials. JAMA, 2020. PMID 32721007. Конские эстрогены без прогестагена: заболеваемость HR 0,78, смертность от рака груди HR 0,60; с медроксипрогестероном: заболеваемость HR 1,28, смертность HR 1,35 (0,94–1,95).
- Li CI et al. Use of antihypertensive medications and breast cancer risk among women aged 55 to 74 years. JAMA Intern Med, 2013. PMID 23921840.
- Hodis HN, J Am Geriatr Soc, 2013 – сравнение риска рака груди в WHI с курением и диабетом, по слайду доклада. Доли причин смерти женщин (53 % и 4 %) – по первому слайду второго доклада.
- Доклады: Howard N. Hodis, 18 и 19 сентября 2026 года, Майами.
Гипотезу окна и то, как читать исследования о гормонах, мы подробно разбираем в цикле программ «Медицина долголетия»: eul.education/longevitymedicine.
С теплом – Юлия и команда EUL Education
