Гормоны после рака молочной железы: что показали исследования и о чём спросить онколога

Октябрь – месяц информирования о раке молочной железы, и в эти недели я хочу написать о том, что бывает после лечения. Оно закончено, а приливы, бессонница, сухость и боль при близости остались, и женщина слышит, что гормоны ей теперь нельзя навсегда.

В сентябре на конференции в Майами я слушала два доклада Линды Боссерман. Она онколог и профессор City of Hope в Калифорнии, 40 лет лечила рак, а сейчас ведёт только женщин, у которых после лечения рака начались симптомы менопаузы и трудности в интимной жизни. В этом году в Journal of Clinical Oncology, одном из главных онкологических журналов, вышла её статья с соавтором Доном Дизоном «Menopausal Hormone Therapy After Breast Cancer: Personalization, Not Prohibition» (PMID 41915866). Её мысль в том, что решение о гормонах после рака молочной железы (РМЖ) принимается для каждой женщины отдельно, с учётом её опухоли, лечения и рисков.

Запрет вырос из американского исследования, где на гормонах набиралось 8 лишних случаев рака молочной железы на 10 000 женщин за год, и все участницы раком до этого не болели. Испытаний, где женщин после РМЖ распределяли жребием на эстроген или без него, за всю историю было два, и оба остановили досрочно. Ниже – что в них получилось, где риск есть, с чего Боссерман начинает и какие вопросы взять к онкологу. Это разбор докладов и статей.

Откуда взялся запрет

Убеждение «гормоны вызывают рак молочной железы», по разбору Боссерман, почти целиком держится на одном исследовании. Это американская WHI (Инициатива по охране здоровья женщин). Женщины в ней принимали лошадиные эстрогены, смесь гормонов из мочи жеребых кобыл, вместе с синтетическим прогестагеном медроксипрогестероном. Средний возраст участниц был 63 года, многие начали гормоны больше чем через 10 лет после менопаузы.

В 2002 году на этой комбинации рака молочной железы оказалось больше, чем на пустышке: 8 лишних случаев на 10 000 женщин за год (PMID 12117397). После этой цифры гормоны стали считать противопоказанными всем, кто болел РМЖ. Подробнее об этом исследовании я писала в статье «Исследование, которое на 20 лет лишило женщин гормональной терапии».

У WHI была и вторая часть. Женщинам после удаления матки давали лошадиные эстрогены без прогестагена. За 20 лет наблюдения рака молочной железы у них было на 22 % меньше, чем на пустышке, и умирали от него на 40 % реже. На комбинации с медроксипрогестероном за те же годы случаев РМЖ стало на 28 % больше, а разница в смертности от него могла быть случайной (PMID 32721007).

Обе цифры получены на лошадиных эстрогенах у женщин без рака в анамнезе. На эстрадиол, тот же гормон, что вырабатывали яичники, и на женщин после рака их переносить нельзя ни в хорошую, ни в плохую сторону. Эстроген без прогестерона назначают только женщинам без матки. При сохранённой матке он повышает риск рака её слизистой, поэтому его дают вместе с прогестероном.

У Боссерман есть ещё один довод. После лечения гормонозависимого рака женщине назначают на 5–10 лет тамоксифен или ингибитор ароматазы, таблетки, которые не дают эстрогену действовать на опухоль или снижают его выработку. Они уменьшают число рецидивов, и отсюда делают вывод, что эстроген опухоль кормит. Боссерман напоминает, что у женщин до менопаузы тамоксифен поднимает эстрадиол в крови и всё равно помогает, а часть опухолей с рецепторами к эстрогену при лишении гормона не уменьшается. Ещё её пример – беременность, когда эстрадиол месяцами очень высокий. В исследовании POSITIVE 516 молодых женщин после гормонозависимого рака прервали лечение, чтобы забеременеть, и почти три четверти из них забеременели. За три года рак молочной железы вернулся или появился снова примерно у 9 из 100, столько же, сколько у похожих женщин, которые лечение не прерывали (PMID 37133584).

Два исследования у женщин после рака: что в них случилось

Оба испытания шведские, оба начались в 1997 году.

HABITS. 442 женщины после РМЖ, половина получала гормоны. В основном это был эстрадиол вместе с норэтистероном, синтетическим прогестагеном, у многих каждый день без перерыва. За 5 лет, по расчёту авторов, рак молочной железы вернулся или появился новый примерно у 22 женщин из 100 на гормонах и у 8 из 100 без них. Сюда считали возврат опухоли в той же железе, рак во второй железе или метастазы. За всё время наблюдения это 39 женщин из 221 против 17 из 221 (PMID 18364505). Смертность от РМЖ в группах не отличалась.

Стокгольмское исследование. 378 женщин, тоже эстрадиол, но исследователи нарочно свели прогестаген к минимуму: его давали редко и курсами с длинными перерывами, часть женщин обходилась без него. Наблюдали почти 11 лет. Всех новых случаев РМЖ было 60 на гормонах и 48 без них, примерно 32 и 25 на каждые 100 женщин, и эта разница могла быть случайной. Рак во второй молочной железе нашли у 14 женщин на гормонах и у 4 без них, около 7 и 2 на каждые 100 (PMID 22892060). Смертность в группах не различалась.

Боссерман называет пациентке стокгольмскую цифру: около пяти случаев рака во второй молочной железе на 100 женщин за 10–11 лет. Разницу между испытаниями она связывает с прогестагеном. В HABITS его было много и каждый день, в Стокгольме мало. Шведские авторы объясняют расхождение так же (PMID 15812079), но проверить это напрямую никто не успел.

Итог двух испытаний: новых случаев рака на гормонах было больше, в одном по всем случаям вместе, в другом по раку во второй железе. Смертность ни в одном не выросла.

Что показали обзоры и почему важно, какой прогестаген

Самую тревожную цифру о гормонах после рака молочной железы дал обзор 2022 года, где сложили результаты нескольких работ: риск возврата или нового РМЖ на гормонах примерно в полтора раза выше (PMID 34731351). Туда вошли два шведских испытания, наблюдение, где женщины сами выбирали, принимать ли гормоны, и испытание тиболона LIBERATE. Тиболон – синтетический препарат, который действует сразу как несколько гормонов, в США он не одобрен (PMID 19167925). Эксперты считают, что складывать его с эстрадиолом в одну цифру нельзя.

В том же обзоре есть деталь, которую цитируют реже. При опухолях без рецепторов к эстрогену риск вырос ненамного, и это могло быть случайностью. При гормонозависимых опухолях риск выходил почти вдвое выше. Испанская группа исследователей по этим данным составила критерии, кому после РМЖ гормоны можно обсуждать, и при опухолях без рецепторов к эстрогену они мягче (PMID 38385734).

Второй её довод касается прогестагена. Во французском наблюдении E3N за женщинами без рака эстроген вместе с микронизированным прогестероном, по строению таким же, как собственный, риск рака молочной железы не повышал. С большинством синтетических прогестагенов риск повышался (PMID 17333341). На её слайде это сказано коротко: в каждой строке, где есть вред, стоит синтетический прогестаген. Женщин в E3N никто не распределял жребием, это наблюдение.

Третий довод – эстроген без прогестагена. В обзоре 10 испытаний у женщин, которые раком не болели, на эстрогене рак молочной железы встречался на 23 % реже, чем на пустышке. Большую часть участниц дала WHI с лошадиными эстрогенами. В пяти испытаниях с эстрадиолом случаев тоже было меньше, но разница могла быть случайной (PMID 38653905).

Всё это данные у женщин, которые раком молочной железы не болели. Испытаний эстрадиола с микронизированным прогестероном у женщин после рака нет.

Вагинальный эстрадиол: с чего онколог начинает почти всегда

Сухость, жжение, боль при близости, частые позывы и циститы после лечения рака молочной железы бывают у многих, особенно на ингибиторах ароматазы. Врачи называют это урогенитальным синдромом менопаузы. Смазки и увлажняющие гели облегчают близость на время.

Низкую дозу эстрадиола во влагалище Боссерман считает первым шагом почти для всех, включая женщин с гормонозависимым раком и тех, кто принимает ингибиторы ароматазы. Формы: крем 0,01 %, таблетки 10 мкг, кольцо. На ингибиторах ароматазы она назначает крем 3–5 раз в неделю.

Данные здесь из наблюдений, женщины сами решали, пользоваться ли кремом. В обзоре восьми таких исследований рецидивов у пользовавшихся вагинальным эстрогеном больше не было (PMID 39521301). В британском наблюдении за 49 237 женщинами после РМЖ смертей от него среди пользовавшихся тоже больше не стало (PMID 37917089).

В американских данных о женщинах старше 65 лет выживаемость на вагинальном эстрогене не ухудшилась. Видимая польза исчезла, когда авторы точнее учли, с какого момента женщина начала им пользоваться (PMID 42361283). Боссерман сама предупреждает, что обещать от него продления жизни нельзя: те, кто им пользуется, часто здоровее и чаще ходят к врачам.

Носительницы BRCA после удаления яичников

Женщинам с мутацией в генах BRCA1 или BRCA2 часто советуют заранее удалить яичники, и менопауза после такой операции наступает в один день.

В 2026 году вышло исследование 676 пар носительниц. Одна в паре начинала гормоны после менопаузы, другая с тем же геном, годом рождения и возрастом менопаузы их не принимала. Наблюдали в среднем 5,6 года. У принимавших только эстроген рака молочной железы было почти втрое меньше, чем без гормонов. У принимавших эстроген вместе с прогестагеном РМЖ было примерно столько же, сколько без гормонов (PMID 41403285).

Две оговорки. В группе «только эстроген» смешаны лошадиные эстрогены и эстрадиол, раздельных цифр в статье нет. И это женщины, которые на старте раком молочной железы не болели, то есть данные про профилактику у носительниц.

Отсюда совет онколога: если носительнице BRCA предстоит удаление яичников, обсудить удаление матки в ту же операцию. Без матки прогестерон не нужен, и можно обойтись одним эстрогеном. У этой операции свои минусы, и решение о ней принимают с гинекологом-онкологом и онкологом.

Тестостерон после рака молочной железы

Яичники вырабатывают и тестостерон. Когда их удаляют или выключают лекарствами, он уходит вместе с эстрогеном. Боссерман замечает, что с пациентками об этом почти не говорят. На ингибиторах ароматазы тестостерон в эстрадиол не превращается, и она обсуждает его с каждой женщиной.

В британском исследовании 2026 года собрали данные 47 женщин после РМЖ, в среднем 48 лет и через 6 лет после диагноза. Они около 3,7 месяца наносили тестостерон на кожу. Ночная потливость до лечения была у 79 женщин из 100, после у 55. Тревогу и приступы паники отмечали 79 из 100 до и 51 после, подавленное настроение 81 и 51, сердцебиение 60 и 32. Общий балл по анкете симптомов снизился с 31 до 20, тяжесть уменьшилась по 20 симптомам из 24 (PMID 41941291).

Устроено исследование так: врачи сравнили состояние одних и тех же женщин до и после лечения, группы без тестостерона не было. Авторы пишут, что следующий шаг за испытаниями с жребием и пустышкой, которые проверят действие на симптомы и долгую безопасность после рака.

Данные о раке молочной железы на тестостероне есть у женщин без рака в прошлом. В США 10 лет наблюдали 1 267 женщин, которым ставили под кожу импланты тестостерона, части из них вместе с анастрозолом, одним из ингибиторов ароматазы. Инвазивный РМЖ нашли у 11 из них, а по возрасту ожидалось 18 случаев (PMID 31888528).

Для женщин в США одобренного препарата тестостерона нет, врачи назначают его вне инструкции. Начинать тестостерон после рака молочной железы стоит только вместе с онкологом.

Как онколог принимает решение вместе с пациенткой

Второй доклад онколог начала так: «Забавно: в рекомендациях написано, что гормоны при раке молочной железы противопоказаны, но можно по совместному решению. Только никто не говорит, как проводить это решение». Её ответ я записала по шагам.

1. Сначала то, что беспокоит саму женщину. Какие симптомы мешают больше всего, с них и начинают.
2. Её рак целиком: стадия, рецепторы, скорость деления клеток опухоли (Ki-67), всё лечение, генетические тесты опухоли. Риск называется только в числах на 100 женщин за 5, 10 и 15 лет и отдельно по каждому вопросу: возврат в той же железе, рак во второй железе, метастазы, смерть от РМЖ, смерть от всего остального.
3. Польза лечения тоже в людях. «Снизили риск с 6 до 3 на сотню, значит, помогли трём из ста».
4. Строка «смерть от других причин» в бесплатном онлайн-калькуляторе PREDICT Breast. По опыту Боссерман, у многих женщин старше 60 цифра в этой строке выше, чем риск умереть от рака молочной железы. У одной её пациентки 76 лет вероятность умереть за 10 лет от других причин оказалась в несколько раз выше, чем от РМЖ. У женщин после 50 эта строка чаще всего про сердце и сосуды. Почему холестерин у женщины «внезапно» скачет после 45, я разбирала отдельно в блоге.
5. Пять отдельных разговоров: вагинальный эстрадиол, тестостерон, прогестерон, эстрадиол в таблетках или пластыре и чего делать не стоит. «Складывать все эстрогены и прогестагены в одну корзину – главная ошибка».
6. Записка для пациентки со всеми исследованиями, копия её онкологу. Письменное согласие, потому что гормоны после рака назначают вне инструкции. Слова самой женщины о её выборе Боссерман вписывает в карту и называет лучшим согласием, какое у неё есть.
7. Не торопить. Время на второе мнение есть. Первый час уходит на знакомство с идеей, решение принимают после чтения, на втором визите через 1–4 месяца.

Назначает она тоже по порядку: вагинальный эстрадиол, потом тестостерон, потом микронизированный прогестерон, если он нужен, и эстрадиол в таблетках или пластыре последним. Таблетку и пластырь она считает равноправными вариантами. Если у женщины есть факторы риска тромбов, выбор обсуждают отдельно.

При раке без рецепторов к эстрогену гормоны она обсуждает свободнее, хотя данных на 10–15 лет нет и там. Если женщина с гормонозависимым раком закончила тамоксифен или ингибиторы ароматазы, она сразу начинает вагинальный эстрадиол и тестостерон, а эстрадиол в таблетках или пластыре обсуждает на втором визите. Сочетание гормонов с тамоксифеном, по её словам, зона, где данных мало и они противоречат друг другу.

Отменять тамоксифен или ингибитор ароматазы, снижать дозу или добавлять к ним гормоны можно только вместе с онкологом.

В докладе было несколько историй пациенток, изменённых так, чтобы их нельзя было узнать. Женщине 53 лет после рака удалили обе молочные железы и яичники, тамоксифен она переносила плохо и бросила через восемь недель. Ещё через два месяца на вагинальном эстрадиоле, тестостероне и эстрадиоле в таблетках она сказала:

«Мне неважно, проживу ли я 20 лет без гормонов. Лучше пять лет быть собой, как сейчас… Я думала, что так и бывает в браке через годы. А оказалось, что я не старая».

Матки у неё не было, поэтому прогестерон ей не понадобился. Боссерман вписала эти слова в карту как её согласие.

Что спросить у онколога

Перед разговором стоит собрать выписку с гистологией и рецепторами опухоли, список всего лечения и результаты генетических тестов, если их делали. Вопросы, которые я бы задала на месте пациентки:

• Какие рецепторы у моей опухоли: к эстрогену, к прогестерону, HER2 (белок на клетках опухоли, от него зависит выбор лечения)?
• Какой у меня риск в числах на 100 женщин за 5, 10 и 15 лет, отдельно для возврата в той же железе, рака во второй железе и метастазов?
• Сколько из этого риска снимает моё нынешнее лечение, тоже на 100 женщин? Что будет, если снизить дозу или остановиться?
• Что показывает строка «смерть от других причин» в PREDICT Breast для моего возраста и здоровья?
• Можно ли мне вагинальный эстрадиол в низкой дозе? Если я на ингибиторе ароматазы, как часто?
• Если обсуждать гормоны шире, то какой препарат: эстрадиол в таблетках или пластыре, микронизированный прогестерон? Нужен ли прогестерон, если матки нет?
• Что с тестостероном, если мне удалили или выключили яичники?

Если ответ «нельзя» звучит без чисел, можно попросить второе мнение. Время на него обычно есть.

Личный взгляд

Из этих данных не следует, что гормоны после рака молочной железы безопасны для всех. Боссерман говорит об этом пациенткам сама, и это первая строка её согласия.

Мне важно, что у женщины после рака молочной железы может быть разговор с числами. Вагинальный эстрадиол, тестостерон, прогестерон и эстрадиол в таблетках опираются на разные данные, и общий запрет закрывает все четыре вопроса разом. Боссерман в этом не одна: историю онколога Блюминга, который назначил гормоны собственной дочери после рака, я рассказывала весной.

Для себя я забрала два её правила. Называть препарат, дозу и способ введения в каждом разговоре о гормонах. И переводить риск в людей на сотню, чтобы польза и риск стояли перед женщиной в одних единицах.

Вопросы, которые мне задают очень часто

После рака молочной железы можно хотя бы вагинальный крем?
Боссерман считает низкую дозу вагинального эстрадиола первым шагом почти для всех, включая гормонозависимый рак. В наблюдениях рецидивов и смертей от рака на нём больше не становилось. Исключение, о котором стоит знать: в датских данных у женщин на ингибиторах ароматазы рецидивов было больше. Начинайте после разговора с онкологом.

Мне тяжело на тамоксифене или ингибиторе ароматазы. Можно бросить?
Сами не бросайте, обсудите с онкологом. Попросите посчитать, сколько риска на 100 женщин снимает именно ваше лечение, и спросите про варианты: другую дозу, другой препарат, вагинальный эстрадиол и тестостерон для симптомов.

Если опухоль была без рецепторов к эстрогену, гормоны можно?
В обзоре 2022 года при таких опухолях риск вырос ненамного, и это могло быть случайностью. Критерии испанской группы для них мягче. Данных на 10–15 лет нет. Решение принимается с онкологом.

Эстрадиол безопаснее лошадиных эстрогенов?
Это разные препараты, и цифры одного на другой не переносят. Почти все большие данные о раке молочной железы получены на лошадиных эстрогенах у женщин без рака. Испытаний эстрадиола с микронизированным прогестероном у женщин после рака нет.

Через сколько лет после рака можно думать о гормонах?
Единого срока онкологи не называет. Они считают для каждой женщины риск возврата сейчас и риски других болезней и рекомендуют решать вместе с её онкологом. Что гормоны после менопаузы делают с сердцем и костями, я разбирала по докладам Ховарда Ходиса с той же конференции в Майами.

Источники

• Bosserman LD, Dizon DS. Menopausal Hormone Therapy After Breast Cancer: Personalization, Not Prohibition. J Clin Oncol, 2026. PMID 41915866.
• Rossouw JE et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women (WHI). JAMA, 2002. PMID 12117397. Рак молочной железы HR 1,26, 8 дополнительных случаев на 10 000 женщин в год.
• Chlebowski RT et al. Association of Menopausal Hormone Therapy With Breast Cancer Incidence and Mortality During Long-term Follow-up of the WHI Randomized Clinical Trials. JAMA, 2020. PMID 32721007. Лошадиные эстрогены без прогестагена: заболеваемость HR 0,78, смертность от рака молочной железы HR 0,60; с медроксипрогестероном: заболеваемость HR 1,28.
• Partridge AH et al. Interrupting Endocrine Therapy to Attempt Pregnancy after Breast Cancer (POSITIVE). N Engl J Med, 2023. PMID 37133584.
• Holmberg L, Anderson H. HABITS, a randomised comparison: trial stopped. Lancet, 2004. PMID 14962527.
• Holmberg L et al. Increased risk of recurrence after hormone replacement therapy in breast cancer survivors (HABITS). J Natl Cancer Inst, 2008. PMID 18364505. 39 из 221 против 17 из 221, HR 2,4; за 5 лет 22,2 % против 8,0 %.
• von Schoultz E, Rutqvist LE. Menopausal hormone therapy after breast cancer: the Stockholm randomized trial. J Natl Cancer Inst, 2005. PMID 15812079.
• Fahlén M et al. Hormone replacement therapy after breast cancer: 10 year follow up of the Stockholm randomised trial. Eur J Cancer, 2013. PMID 22892060. 60 против 48 случаев, HR 1,3 (0,9–1,9); рак второй молочной железы 14 против 4, HR 3,6.
• Poggio F et al. Safety of systemic hormone replacement therapy in breast cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat, 2022. PMID 34731351. HR 1,46; при опухолях без рецепторов к эстрогену 1,19, с рецепторами 1,8.
• Kenemans P et al. Safety and efficacy of tibolone in breast-cancer patients with vasomotor symptoms (LIBERATE). Lancet Oncol, 2009. PMID 19167925.
• Coronado PJ et al. Eligibility criteria for using menopausal hormone therapy in breast cancer survivors. Menopause, 2024. PMID 38385734.
• Fournier A et al. Unequal risks for breast cancer associated with different hormone replacement therapies: results from the E3N cohort study. Breast Cancer Res Treat, 2008. PMID 17333341.
• Chlebowski RT et al. Randomized trials of estrogen-alone and breast cancer incidence: a meta-analysis. Breast Cancer Res Treat, 2024. PMID 38653905. 10 испытаний, RR 0,77; пять испытаний эстрадиола RR 0,63 (0,34–1,16).
• Beste ME et al. Vaginal estrogen use in breast cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol, 2025. PMID 39521301. Рецидив OR 0,48.
• McVicker L et al. Vaginal Estrogen Therapy Use and Survival in Females With Breast Cancer. JAMA Oncol, 2024. PMID 37917089. 49 237 женщин, смерть от рака молочной железы HR 0,77.
• Mitchel OR et al. Survival Outcomes in Breast Cancer Patients With Use of Vaginal Estrogen Therapy: A SEER Analysis. JCO Oncol Pract, 2026. PMID 42361283.
• Cold S et al. Systemic or Vaginal Hormone Therapy After Early Breast Cancer: A Danish Observational Cohort Study. J Natl Cancer Inst, 2022. PMID 35854422. В целом 1,08; на ингибиторах ароматазы рецидив 1,39, без роста смертности.
• Kotsopoulos J et al. Menopausal hormone therapy and the risk of breast cancer in women with a pathogenic variant in BRCA1 or BRCA2. J Natl Cancer Inst, 2026. PMID 41403285. 676 пар; только эстроген HR 0,37, эстроген с прогестагеном HR 0,94.
• Glynne S et al. Use of transdermal testosterone to treat menopausal symptoms in women with a history of breast cancer: a small, retrospective, open-label study. Menopause, 2026. PMID 41941291.
• Glaser RL et al. Incidence of invasive breast cancer in women treated with testosterone implants: a prospective 10-year cohort study. BMC Cancer, 2019. PMID 31888528.
• Доклады: Linda D. Bosserman, 18 и 19 сентября 2026 года, Майами. Порядок решения, схемы и истории пациенток даны по докладам; истории на слайдах изменены автором.

Как читать исследования о гормонах, чем эстрадиол отличается от лошадиных эстрогенов и как переводить риск в числа на 100 человек, мы подробно разбираем в программе «Медицина долголетия»: eul.education/longevitymedicine.

С теплом – Юлия и команда EUL Education